Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…., …. ……………… 2024
Yang Membuat Pernyataan
Ttd (e-materai)
(Nama Lengkap)
(2) Surat Pernyataan CPNS 2024 Provinsi DIY
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : xxxxxxxxxxxx
Tempat, tanggal lahir : xxxxxxxxxxxx
No. KTP : xxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxx
Nomor HP : xxxxxxxxxxxx
menyatakan bahwa saya :
- Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
- Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
- Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
- Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
- Bersedia mengabdi pada Pemda DIY dan tidak mengajukan pindah ke instansi di luar Pemda DIY dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.
……,…………..2024
Hormat saya,
Ttd e-Materai 10.000
Nama pelamar
(3) Surat Pernyataan CPNS 2024 Kabupaten Bogor
SURAT PERNYATAAN PELAMAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
- Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
- Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
- Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
- Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah, bersedia mengabdi di Pemerintah Kabupaten Bogor dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS. Dalam hal PNS tetap mengajukan pindah, PNS dianggap mengundurkan diri.
